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Un paciente de 54 años ingresa al servicio de urgencias con dolor torácico opresivo de dos horas de evolución, un electrocardiograma sin elevación del segmento ST y una primera determinación de troponina de alta sensibilidad en un rango intermedio: ¿cuál es la conducta clínica precisa para descartar un síndrome coronario agudo sin incurrir en hospitalizaciones o pruebas complementarias innecesarias? Con más de siete millones de visitas anuales a los departamentos de urgencias, el dolor torácico se mantiene como uno de los desafíos diagnósticos más complejos y críticos de la práctica médica. Identificar oportunamente a la minoría que experimenta eventos coronarios agudos o patologías potencialmente letales, frente a una mayoría con etiologías benignas o no cardíacas, exige un dominio riguroso de las vías estructuradas de decisión clínica.
En este episodio abordamos los fundamentos basados en la evidencia de las guías AHA/ACC 2021 y la vía de consenso del ACC 2022 para optimizar la toma de decisiones al pie de la cama del paciente. Descubre por qué el descriptor «atípico» ha sido formalmente abandonado, cómo interpretar cinéticas y deltas absolutos en protocolos acelerados (0/1 h y 0/2 h), y qué criterios definen con seguridad el alta precoz frente a la necesidad de pruebas no invasivas o angiografía coronaria invasiva inmediata.

CONCEPTOS CLAVE
Dolor torácico agudo
Troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn)
Síndrome coronario agudo (SCA)
Vías de decisión clínica (CDP)
Estratificación de riesgo
Algoritmos acelerados (0/1 h y 0/2 h)
Angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA)
Lesión miocárdica

📚 Bibliografía
Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK, Blankstein R, Boyd J, Bullock-Palmer RP, Conejo T, Diercks DB, Gentile F, Greenwood JP, Hess EP, Hollenberg SM, Jaber WA, Jneid H, Joglar JA, Morrow DA, O'Connor RE, Ross MA, Shaw LJ.
2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.
Journal of the American College of Cardiology, 2021.

Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, Diercks DB, Gore MO, Hess EP, McCarthy CP, McCord JK, Musey PI Jr, Villines TC, Wright LJ.
2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee.
Journal of the American College of Cardiology, 2022.

Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, Diercks DB, Gore MO, Hess EP, McCarthy CP, McCord JK, Musey PI Jr, Villines TC, Wright LJ.
2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee.
Journal of the American College of Cardiology (Author Manuscript / HHS Public Access), 2022.

¿Cuál es la conducta inicial más adecuada ante un paciente con cifras tensionales de 135/85 mmHg o ante un hallazgo incidental de presión arterial >180/120 mmHg sin síntomas agudos? La hipertensión arterial continúa siendo el factor de riesgo cardiovascular modificable más prevalente y la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel global. Este episodio analiza las recomendaciones fundamentales de la guía de práctica clínica 2025 de la AHA/ACC para la prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial elevada en adultos, ofreciendo un marco claro y aplicable para la toma de decisiones clínicas avanzadas.
A través de un enfoque basado estrictamente en la evidencia, se examinan los cambios de paradigma clave de la actualización 2025, incluyendo la integración de las ecuaciones de riesgo PREVENT™ para guiar el inicio farmacológico, las metas de control estricto de presión arterial (<130/80 mmHg), el beneficio del inicio temprano de terapia combinada en una sola píldora para hipertensión en estadio 2, el manejo ambulatorio de la hipertensión severa sin daño de órgano blanco y el tamizaje sistemático de causas secundarias como el aldosteronismo primario.
Ecuaciones de riesgo PREVENT™
Clasificación y umbrales de presión arterial (Estadios 1 y 2)
Meta tensional unificada (<130/80 mmHg)
Terapia de combinación en dosis fija (Single-Pill Combination)
Hipertensión severa sin daño agudo de órgano blanco
Monitoreo ambulatorio y domiciliario (MAPA / AMPA)
Tamizaje de aldosteronismo primario en hipertensión resistente
Intervenciones de estilo de vida y patrón alimentario DASH
Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, Johnson HM, Shimbo D, Abdalla M, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;152:e114–e218.
Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, Johnson HM, Shimbo D, Abdalla M, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2025;86(18):1567–1678.

Ante un paciente con un ictus isquémico menor o un ataque isquémico transitorio (AIT) de alto riesgo en el área de urgencias, ¿cuál es la pauta exacta de antiagregación que logra prevenir la recurrencia precoz sin aumentar de forma inaceptable el riesgo de hemorragia grave? En las primeras horas críticas, decisiones como la elección entre tenecteplasa y alteplasa, el uso de neuroimagen avanzada en ventanas extendidas o la selección precisa para trombectomía endovascular determinan la supervivencia y la capacidad funcional del paciente. En este episodio analizamos los giros de evidencia más determinantes introducidos por las guías clínicas internacionales de la AHA/ASA de 2026 y la evidencia acumulada más reciente.
Asimismo, profundizamos en el complejo manejo de la estenosis arterial intracraneal sintomática (sICAS). ¿Conserva algún papel la angioplastia con stenting o el tratamiento médico agresivo optimizado se afianza como el pilar fundamental indiscutible? A través del análisis directo de los ensayos clínicos clave CHANCE, POINT, THALES y SAMMPRIS, desglosamos los dilemas terapéuticos a los que se enfrentan neurólogos, intensivistas y médicos de urgencias en su práctica diaria.
• Ictus isquémico agudo
• Doble antiagregación plaquetaria (DAPT)
• Tenecteplasa vs. Alteplasa
• Trombectomía endovascular (EVT)
• Estenosis intracraneal sintomática (sICAS)
• Tratamiento médico agresivo (AMM)
• Ataque Isquémico Transitorio (AIT)
Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, Adeoye O, Alexandrov AW, Ansari SA, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026.
American Heart Association / American Stroke Association. Guideline and Scientific Statement Collections for Acute Ischemic Stroke Management. AHA Journals. 2026.
Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, Chimowitz MI, Culebras A, Furlan AJ, Goldstein LB, et al. Stroke Prevention in Symptomatic Large Artery Intracranial Atherosclerosis Practice Advisory: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022.
Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, Adeoye O, Alexandrov AW, Ansari SA, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke (Documento PDF). Stroke. 2026.
Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. The New England Journal of Medicine. 2013.
Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. The New England Journal of Medicine. 2018.
Johnston SC, Amarenco P, Denison H, Evans SR, Himmelmann A, James S, et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. The New England Journal of Medicine. 2020.
Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al. Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis. The New England Journal of Medicine. 2011.

1. DESCRIPCIÓN PRINCIPAL
Un hombre de 64 años con antecedentes de hipertensión y diabetes acude a consulta por fatiga progresiva, dificultad para dormir y disnea de esfuerzo de una semana de evolución. Tras realizar un electrocardiograma, se confirma el diagnóstico de fibrilación auricular (FA) de reciente comienzo con respuesta ventricular acelerada. Ante un paciente hemodinámicamente estable pero sintomático, ¿cuál es la estrategia inicial más oportuna para controlar la frecuencia cardiaca y prevenir eventos embólicos antes de restaurar el ritmo sinusal?
La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más prevalente y representa una causa directa de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. Este episodio aborda de forma integral los tres pilares del manejo agudo: la elección óptima para el control de la frecuencia ventricular, la estratificación del riesgo tromboembólico mediante la escala CHA₂DS₂-VASc, y la aplicación estricta de la regla de las 48 horas para determinar si se requiere anticoagulación terapéutica previa o un ecocardiograma transesofágico (ETE) antes de intentar la cardioversión. Un análisis fundamentado en la evidencia clínica de Harrison's Principles of Internal Medicine indispensable para la toma de decisiones en el área de urgencias y consulta externa.
2. CONCEPTOS CLAVE
• Fibrilación auricular de reciente comienzo
• Control agudo de la frecuencia ventricular
• Regla de las 48 horas para cardioversión
• Anticoagulación y prevención de ictus
• Puntuación de riesgo CHA₂DS₂-VASc
• Ecocardiograma transesofágico (ETE)
• Trombo en orejuela auricular izquierda
• Antiarrítmicos y manejo de la estabilidad hemodinámica
📚 Bibliografía
Sauer, W. H., Romero, J. E., & Zei, P. C. Chapter 258: Atrial Fibrillation. En: Harrison's Principles of Internal Medicine (22.ª edición). McGraw Hill, 2025.
Handy Marshall, C., & Wiener, C. Ep 166: A 64-Year-Old with Fatigue, Difficulty Sleeping, and Dyspnea on Exertion. Harrison's PodClass: Internal Medicine Cases and Board Prep. Apple Podcasts / McGraw Hill, 2025.
Handy Marshall, C., & Wiener, C. Fibrilación Auricular: Manejo Agudo de un Paciente Estable. Harrison's PodClass: Internal Medicine Cases and Board Prep. McGraw Hill, 2025.

Te encuentras en el servicio de urgencias frente a un paciente con un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SICA-SEST). Tienes la orden de carga antiplaquetaria en la mano: ¿debes administrar el pretratamiento con un inhibidor del receptor P2Y12 inmediatamente al diagnóstico o es mejor diferir la dosis hasta conocer la anatomía coronaria en el cateterismo? Durante años, la administración previa a la arteriografía fue la conducta estándar; sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados como ACCOAST e ISAR-REACT 5 demostraron que el pretratamiento rutinario con prasugrel en NSTE-ACS no logra reducir los eventos isquémicos cardiovasculares mayores y, por el contrario, incrementa de forma significativa el riesgo de hemorragia grave.
Este episodio aborda el dilema farmacológico y estratégico que redefine la toma de decisiones en la unidad de cuidados coronarios. A través del análisis riguroso de la evidencia de los estudios PLATO, ACCOAST e ISAR-REACT 5, y en consonancia con las Guías ACC/AHA 2025, discutimos cómo equilibrar la protección trombótica y el riesgo de sangrado, qué papel juega la estrategia no invasiva y en qué escenarios precisos el tiempo hasta la angiografía justifica o desaconseja el pretratamiento.
Pretratamiento antiplaquetario
Síndromes coronarios agudos (SCA)
Inhibidores P2Y12 (Prasugrel, Ticagrelor, Clopidogrel)
Estrategia invasiva vs. No invasiva
Riesgo isquémico vs. Riesgo de sangrado mayor
Angiografía e intervención coronaria percutánea (ICP)
Guías de práctica clínica ACC/AHA 2025
Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, et al. Pretreatment with Prasugrel in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. The New England Journal of Medicine. 2013.
Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Bernlochner I, Wöhrle J, et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. The New England Journal of Medicine. 2019.
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. The New England Journal of Medicine. 2009.
James SK, Roe MT, Cannon CP, Cornel JH, Horrow J, Husted S, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. BMJ. 2011.
Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology. 2025.