Denkfabrik Medizin

Zwei Patienten, beide 28 Jahre alt, kommen mit Arthritis, Hautausschlag und Müdigkeit. Bei der jungen Frau hat man sofort ein Bild vor Augen – beim jungen Mann gerät das Denken ins Stocken. Woran liegt das?

In dieser Folge der Denkfabrik Medizin sprechen Ingo und Andreas darüber, wie stark Geschlecht und Alter die Prätestwahrscheinlichkeit einer Erkrankung verschieben – und warum es sich lohnt, die Geschlechtsverteilung von Anfang an mitzudenken. Aus einer früher einmal flapsig hingeworfenen Bemerkung („das ist eine Männer-“ bzw. „eine Frauenkrankheit“) wird ein ernst gemeintes diagnostisches Werkzeug.

Als roten Faden nutzen die beiden zwei Konzepte, die sich durch die ganze Folge ziehen: das Illness-Script – die persönliche „Karteikarte“ zu jeder Erkrankung in unserer inneren Bibliothek – und das Base-Rate-Denken, also die Frage, wie häufig eine Erkrankung in genau dieser Patientengruppe überhaupt ist.

Am Ende bleibt eine einfache Botschaft:
Die Base-Rate denkt immer mit. Wer Geschlecht und Alter von Anfang an einbezieht, kommt zu einer fokussierteren, begründeten Differentialdiagnose – und läuft seltener in die Irre. Als grobe Faustregel: Ab etwa 3:1 lohnt sich der bewusste Blick auf die Geschlechtsverteilung, ab 10:1 betrifft eine Erkrankung fast nur ein Geschlecht.

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Wie in der Folge angekündigt, findet ihr hier zusätzlich eine Übersicht (PDF) mit Erkrankungen, die eine deutliche Frauen- bzw. Männerprädominanz zeigen: https://tinyurl.com/33e3v7w9

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Links und Tipps:
Rolf Dobelli – „Die Kunst des klaren Denkens: 52 Denkfehler, die Sie besser anderen überlassen“
Hanser 2011 – ISBN 978-3-446-42682-5 (Base-Rate-Neglect, das Beispiel „Markus“)

Danielle Ofri – „What Patients Say, What Doctors Hear“
Beacon Press 2017 – ISBN 978-0-8070-6263-0 (Zuhören und die durchschnittliche
Unterbrechung nach ~18 Sekunden)

Jerome Groopman – „How Doctors Think“
Houghton Mifflin 2007 – ISBN 978-0-618-61003-7 (der Fall bei Dr. Falchuk – das weiße Blatt
Papier)

Gerd Gigerenzer – „Risiko: Wie man die richtigen Entscheidungen trifft“
C. Bertelsmann 2013 – ISBN 978-3-570-10103-2 (Risikokompetenz und das Denken in
natürlichen Häufigkeiten)

Ein Ende 40-jähriger Mann stellt sich mit Leistungsknick, Nachtschweiß und leichter Gewichtsabnahme vor. Die Beschwerden bestehen seit zwei Monaten und begannen nach einem vermeintlich harmlosen Infekt. Was
zunächst unspezifisch klingt, entwickelt sich Schritt für Schritt zu einem diagnostischen Klassiker.

Andreas und Ingo arbeiten sich systematisch mit einer TANTE-PIAV-Liste durch die Differenzialdiagnosen. Von
Autoimmunerkrankungen über Malignome und psychosomatische Ursachen bis hin zu Tuberkulose und
Endokarditis wird diskutiert, wie sich Wahrscheinlichkeiten mit jeder neuen Information verändern.

Anhand neuer Befunde zeigen die beiden, wie Prätestwahrscheinlichkeiten angepasst werden müssen – und
warum manche Diagnosen plötzlich immer wahrscheinlicher werden, während andere nahezu vom Tisch sind.

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Hier kommt eine weitere Folge aus unserer lockeren Reihe über wichtige Studienergebnisse. Heute geht es erneut um eine Studie aus dem New England Journal, in der zwei verschiedene LDL-Zielwerte verglichen wurden. Es waren alles Patienten mit einer manifesten kardiovaskulären Vorerkrankung, ausschließlich aus Südkorea. Die eine Gruppe sollte ein LDL von < 55 mg/dl erreichen, die andere eines von < 70 mg/dl.

Ingo und Andreas stellen die Studie vor und besprechen gemeinsam, welche Erkenntnisse man aus dieser Arbeit ziehen kann, und welche auch nicht. Müssen wir unser therapeutisches Verhalten ändern?

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Intensive LDL Cholesterol Targeting in Atherosclerotic Cardiovascular Disease
N Engl J Med 2026;394:1365-75, DOI: 10.1056/NEJMoa2600283

Ein 52-jähriger Patient wird mit akuten retrosternalen Schmerzen und auffälligem EKG per Notarzt ins
Krankenhaus gebracht. Im Raum stehen zunächst die großen und gefährlichen Diagnosen: akutes
Koronarsyndrom, Lungenembolie oder Aortendissektion. Doch Troponin, CT und weitere Untersuchungen
passen nicht so recht ins Bild.

Dann zeigt sich: Der Patient hat einen Perikarderguss, Pleuraergüsse und seit Monaten zunehmende
Gelenkbeschwerden. Unter Immunsuppression mit Infliximab entsteht eine neue differenzialdiagnostische
Spur.

Andreas und Ingo nutzen den Fall, um über zwei völlig unterschiedliche Arten medizinischen Denkens zu
sprechen: schnelles, heuristisches Denken in der Akutsituation – und langsames, analytisches Denken mithilfe
einer TANTE-PIAV-Liste.

Am Ende findet sich eine Diagnose, die mit den Beschwerden die den Patienten ins Krankenhaus gebracht
haben, gar nicht mehr viel zu tun hat.

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Scham und Schuld – die heimlichen Begleiter ärztlichen Handelns. Ingo und Andreas widmen sich einem
Thema, über das in der Medizin viel zu selten offen gesprochen wird. Zu Gast ist Dr. Hans-Ulrich Schmidt,
Facharzt für psychosomatische Medizin und Leiter der ärztlichen Psychotherapie im Ambulanzzentrum des
UKE. Gemeinsam gehen die drei der Frage nach, was Scham von Schuld unterscheidet, wo diese Gefühle im
ärztlichen Alltag entstehen – und wie wir besser mit ihnen umgehen können.

Am Ende steht eine klare Botschaft: Wer offen über Scham und Schuld spricht, entlastet nicht nur sich selbst – sondern tut den Kolleginnen und Kollegen einen Gefallen. Denn vom offenen Umgang profitieren alle Beteiligten, auch die Patientinnen und Patienten. So entsteht echte Lernkultur.

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Buchhinweis:
Hans Ulrich Schmidt & Ulrich Lamparter (Hrsg.), „Wirklich psychisch bedingt?“ – Somatische
Differenzialdiagnosen in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie
Schattauer Verlag – ISBN 978-3608401844